Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) tornou-se uma das principais causas de doença crônica de fígado no mundo¹-². Apresenta prevalência estimada em 17% e 33% da população. Nos últimos trinta anos; esta patologia despertou grande interesse na comunidade médica, devido à sua elevada prevalência e seu potencial evolutivo para fases avançadas de doença hepática.

Compreende a um amplo espectro de alterações histológicas decorrentes da infiltração gordurosa no fígado, em indivíduos não etilistas ou que consomem quantidades de álcool consideradas não maléficas ao fígado (cerca de 30g/dia de etanol nos homens e 20g/dia para as mulheres)³. O termo DHGNA engloba as diferentes etapas da doença, que pode evoluir de uma esteatose hepática, passando pela esteato hepatite (NASH), findando na cirrose hepática e hepatocarcinoma (tipo mais comum de neoplasia hepática).

Seu diagnóstico é cada vez mais frequente e acompanha duas grandes pandemias: a obesidade e a resistência à insulina (Diabetes Mellitus tipo 2). Outras desordens metabólicas também aumentam o risco de seu desenvolvimento, como por exemplo as Dislipidemias, entre elas a hipertrigliceridemia. Trabalhos recentes demonstram o risco elevado de morte por doença cardiovascular nos pacientes com DHGNA, provavelmente relacionados às alterações da síndrome metabólica que a acompanha. (Quadro 1)

Quadro 1: Síndrome metabólica*

*Presença de três ou mais fatores de risco

A doença costuma ser completamente assintomática, descoberta como um achado incindental durante exames de rotina com elevações das enzimas hepáticas ou através da ultrassonografia abdominal realizada por outros causas. Pequena parcela dos pacientes, ocasionalmente se queixam de fadiga e/ou desconforto no hipocôndrio direito. No exame físico, o sobrepeso e a obesidade (em especial a obesidade central) são os achados mais comuns. Na fase avançada da doença, manifestações de insuficiência hepatocelular são vistas de forma idêntica a outras etiologias de hepatopatia crônica. Assim observamos: aranhas vasculares, edema de membros inferiores, ascite e icterícia.

A alteração laboratorial mais frequente é a elevação das aminotransferases, cerca de duas a cinco vezes o limite superior da normalidade. Porém não são marcadores sensíveis de esteato hepatite; uma vez que pode haver atividade inflamatória com enzimas absolutamente normais. Daí, a biópsia segue como o método padrão ouro para definir o prognóstico, determinado o grau de atividade inflamatória e o estadiamento da fibrose. A ultrassononografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames de imagem utilizados para o diagnóstico de DHGNA. O ultrassom é uma opção barata e confiável para detectar esteatose hepática. Na prática clínica utilizamos este método para o diagnóstico. A Ressonância é o melhor método de imagem para avaliação da esteatose, porém é dispendiosa e poucos centros possuem. Recentemente, foi introduzido a elastografia hepática (seja por Fibroscan, por Ultrassonografia ou por Ressonância), um método promissor que avalia o grau de fibrose hepática sem a necessidade de biópsia hepática.

Os principais diagnósticos diferenciais são a hepatite alcoólica, hepatite C (principalmente genótipo 3), hepatite autoimune, doença de Wilson, uso de medicamentos e exposição a toxinas.

A perda ponderal, as mudanças na dieta, o exercício físico, a redução do sedentarismo e mudanças no estilo de vida são fatores fundamentais no sucesso terapêutico desta patologia. Apontadas como medidas iniciais, são geralmente propostas por um período de 06 meses, e se ineficazes associa-se medidas farmacológicas, exceto nos casos de NASH com alta atividade histológica e fatores de risco para fibrose avançada (idade > 50 anos, DM, HAS ou resistência à insulina intensa), onde a terapia medicamentosa é introduzida em paralelo. Segundo recomendações da Sociedade Européia para Estudo do Fígado (EASL); a perda ponderal pode ser suficiente para normalizar as aminotransferases em 05-10% dos casos, porém não existe uma dieta ideal (a melhor é aquela que o paciente adere). A atividade física melhora a resistência à insulina e deve ser individualizada (em torno de 150-200min/semana ou 40min 4-5x/semana). O tratamento dos fatores de risco; como a obesidade, o diabetes tipo 2 e dislipidemia são outros pontos importantes e devem ser tratados agressivamente. Medicações conhecidas como antioxidantes e citoprotetores (vitamina C, betaina, beta-caroteno, n-acetilcisteína, silimarina…) não possuem respostas convincentes nos estudos randomizados. Já os estudos com a Vitamina E demonstram melhoria das lesões histológicas, exceto a fibrose. Trabalhos mais recentes com a associação de Vitamina E e Pioglitazona e talvez com Ácido Ursodesoxicólico traz uma melhora bioquímica e histológica.

Desta forma, entende-se que a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica deva ser conduzida por uma equipe multidisciplinar; onde hepatologistas, endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas e educadores físicos devam ser estimulados para otimizar o manejo clínico desta patologia.

Fábio Carneiro Vosqui Nascimento
Gastrohepatologista
CRM 17176-BA

REFERÊNCIAS:
1. Argo CK, Caldwell SH. Epidemiology and natural history of non-alcoholic
steatohepatitis. Clin Liver Dis 2009;13:511-531.
2. Angulo P. GI epidemiology: nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther
2007;25:883-889.
3. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. New England Journal of Medicine, 2002; 346
(16): 1221-31.
4. A position statement on NAFLD/ NASH based on the EASL 2009special conference,
Journal of Hepatology.